Allergologische Diagnostik und Therapie

Allergische Erkrankungen, besonders der Haut und Schleimhäute, sind nicht nur in aller Munde, sondern haben tatsächlich und objektivierbar in den letzten Jahrzehnten spürbar zugenommen. Trotzdem ist nicht alles, was "Allergie" genannt wird, auch eine solche. Die Kunst der Allergologie ist es, durch geeignete diagnostische Mittel herauszufinden, ob eine Allergie oder eine andere Erkrankung, Unverträglichkeitsreaktion odgl. vorliegen, um dann entsprechende Vorschläge zur Vermeidung, Vorbeugung und Therapie machen zu können.

Diagnostik

Eine Allergie setzt den vorhergehenden Umgang und Kontakt mit dem möglichen allergieauslösenden Stoff (Allergen) voraus. Um herauszufinden, ob es ein solches gibt, spielt nach wie vor das allergologische Anamnesegespräch zwischen Arzt und Patient die wichtigste Rolle. In diesem Gespräch können meist schon wertvolle Schlüsse über mögliche oder auszuschließende Allergieauslöser gezogen werden.

Nachdem infolge des Gesprächs (der Anamneseerhebung) zumeist schon Eingrenzungen hinsichtlich der Auslösung allergischer Erscheinungen erfolgen können, wird entschieden, ob und welche weiteren diagnostischen Schritte erforderlich sind.

In unserer Praxis steht eine breite Palette relevanter moderner Untersuchungsverfahren zur Abklärung von Allergien zur Verfügung:

Prick-Testung: Zur Abklärung sogenannter Sofforttypallergien (Heuschnupfen, allergische Bindehautentzündung, Asthma, Nahrungsmittelallergien, Insektengiftallergien) werden die Allergene in Lösungsform auf die Haut aufgetropft, anschließend wird mit einer kleinen Lanzette die Haut (schmerzlos) angeritzt, wodurch der Kontakt mit dem Allergen entsteht. Ist eine Allergie vorhanden, kommt es meist schon innerhalb weniger Minuten zur Quaddelbildung (Nesselbildung) und zu Juckreiz. Der Test eignet sich besonders zum Erkennen von Pollen-, Tierhaar-, Schimmelpilz-, Hausstaubmilben-, Nahrungsmittel- und Insektengiftallergien, aber beispielsweise auch einer Latexallergie.
Reibe-Test: Beim Reibetest wird der als Allergieauslöser in Verdacht stehende Stoff (z.B. ein Nahrungsmittel wie Kiwi, Orange, Apfel etc.) auf der Haut gerieben. Beim Vorliegen einer Allergie kommt es wiederum zu Juckreiz und Quaddelbildung. Der Test eignet sich besonders für kleine Kinder, wenn "Pieken" unerwünscht ist. Der Nachteil ist, daß nur relativ wenige Testungen durchgeführt werden können (kleines Spektrum), und die Empfindlichkeit gegenüber der Pricktestung niedriger ist.
Scratch- oder Skarifikationstest: Hierbei wird das wie bei der Pricktestung aufgetragene Allergen strichförmig in die Haut eingeritzt. Dadurch gelangt mehr allergene Substanz in die Haut, weshalb der Test empfindlicher ist, andererseits aber eine positive Reaktion (Quaddelbildung) nicht immer schon eine Allergie bedeutet (geringere Spezifität).
Intrakutantest: Beim Intrakutantest wird eine winzige Menge der Allergenlösung in die oberste Hautschicht gespritzt. Er ist noch weit empfindlicher als der Scratchtest, weil eine wesentlich höhere Menge Allergen unmittelbaren Kontakt mit dem Immunsystem der Haut bekommt, allerdings sind positive Reaktionen für sich genommen noch kein Beweis für eine Allergie (geringe Spezifität), sondern nur in Zusammenschau mit anderen Testergebnissen.
Baby-Prick: Für Babys und Kleinkinder stehen standardisierte reduzierte Testsets mit den häufigsten Allergenen zur Verfügung.
Konjunktivale und nasale Provokationstestung: Hierbei wird eine stark verdünnte Allergenlösung in den Bindehautsack des Auges bzw. in die Nase geträufelt. Nach wenigen Minuten zeigt sich eine allergische Reaktion in Form von Augenjucken und –rötung, verstärkter Nasensekretion oder verstopfter Nase. Diese Testung ist nur nötig, wenn die Haut- oder ggf. durchgeführte Bluttests keinen Allergienachweis erbracht haben, aber trotzdem der Verdacht einer allergischen Ursache fortbesteht (z.B: Milbenallergie, Pollenallergie).
Subkutane Provokationstestung: Dieser Test wird bei uns ausschließlich bei Verdacht auf Lokalanästhetikaunverträglichkeit (örtl. Betäubungsmittel) angewandt. Zunächst werden verschiedene örtliche Betäubungsmittel im Prick- und Intrakutantest getestet. Wenn sich hier, was zumeist der Fall ist, keine positiven Ergebnisse zeigen, wird in einer weiteren Sitzung unter Infusionsschutz ein primär unverdächtiges Betäubungsmittel in standardisierten Mengen (entsprechend den Empfehlungen der Allergologischen Abteilung der Dermatologischen Klinik der LMU München) unter die Haut gespritzt. Kommt es hierbei zu keinerlei allergischer Reaktion, kann dies in einem Allergiepaß vermerkt werden. Das Mittel kann dann in Zukunft verwendet werden.
Orale Provokationstestung (OPTI): Dieser Test wird verwendet bei der Abklärung von Schmerzmittelunverträglichkeiten (Analgetikaintoleranz) und Verdacht auf Unverträglichkeit von Nahrungsmittelzusatzstoffen (Additivaintoleranz). Er ist relativ aufwendig und erfordert meist Infusionsschutz bei der Durchführung, da insbesondere bei der Schmerzmitteltestung schwerere allergische Reaktionen auftreten können.
Allergiediäten: Derartige Diäten haben Hochkonjunktur, sie werden aber leider häufig ohne entsprechende diagnostische Grundlage und ungezielt eingesetzt, weshalb sie meist mehr zur Vernebelung als zur Aufklärung beitragen. Sind Diäten bei der Allergiesuche nötig , müssen sie systematisch eingesetzt werden. Dies kann insbesondere bei der chronischen Urtikaria (Nesselfieber mit langem Verlauf) notwendig sein. Man unterscheidet:
1. Karenzdiät: Man verzichtet auf fast alle, einige oder bestimmte Nahrungsmittel (Kartoffel-Reis-Diät, konservierungsstoffarme Diät u.a.)
2. Such-und Aufbaudiät: Es werden in systematischer Reihenfolge bestimmte Nahrungsmittel aufgenommen (verschiedene Aufbaustufen)., z.B. nur Milchprodukte, nur Kohlehydratprodukte usw.
3. Eliminationsdät: Der in Verdacht stehende allergieauslösende Stoff (Arzneimittel, Nahrungsmittel) wird gezielt gemieden (z.B. kuhmilchfreie Nahrung, glutenfreie Nahrung, biogene-Amine-arme Nahrung usw.)
Sofern eine Diät unter allergologischen Gesichtspunkten für Sie zu empfehlen ist, erhalten Sie von uns die entsprechenden Unterweisungen sowie Formblätter, auf denen die "erlaubten" und "unerlaubten" Nahrungsmittel genau nachgelesen werden können.
Allergologische Bluttestung (serologischer Antikörpertest): Manchmal erhält man bei der Hauttestung kein klares Ergebnis. In diesem Fall können Blutuntersuchungen eingesetzt werden, mit denen Antikörper gegen sehr viele Allergene (Pollen, Tierhaare, Nahrungsmittel, Arzneimittel, Latex, Milben, Pilze usw.) nachweisbar sind. Wir führen einen Teil der Testungen im eigenen Labor durch, die übrigen Proben werden in ein großes Speziallabor versandt.
Physikalische Tests bei Nesselsucht: Häufig werden als allergisch verursacht angesehene Hauterscheinungen (Quaddeln) nicht infolge einer Allergie, sondern anderweitig ausgelöst, z.B.durch eine anlagebedingt erhöhte Ausschüttung von quaddelauslösenden Substanzen in der Haut infolge Reibung (Urticaria factitia), Druck (U. profunda), Kälte (Kälteurtikaria), Wärme (Wärmeurtikaria), Kontakt mit bestimmten Stoffen (Kontakturtikaria), Schwitzen (cholinergische U.), Sonne (U. solaris). Zur Unterscheidung stehen halbstandardisierte Tests von der Dermographismusprüfung, dem Kältebad, der Druckprüfung bis hin zum Doryltest zur Verfügung, die wir im Bedarfsfall durchführen.
Hautfunktionstestungen: Hautfunktionstestungen spielen vor allem bei der Diagnostik von Handekzemen, hier wiederum insbesondere bei den Berufsekzemen, eine wichtige Rolle. In unserer Praxis wird mit dem Alkaliresistenztest und dem Alkalineutralisationstest untersucht, wie widerstandsfähig die Haut bestimmter Körperstellen gegen schädigende äußere Einflüsse (Lauge) ist. Besonders Menschen mit häufiger und langer Feuchtarbeit neigen dazu, ihren natürlich "Schutzmantel" einzubüssen mit der Folge, daß sich an den geschädigten Stellen (allergieunabhängige) Ekzeme ausbilden ("Waschfrauenekzem", "Abnutzungsekzem" usw.).
Epikutantestung ("Läppchentest"): Der Epikutantest ist der wichtigste Test zur Abklärung der sogenannten Kontaktallergien (Allergie vom Spättyp). Bei einer Kontaktallergie entsteht die allergische Reaktion der Haut nicht wie bei der Soforttypallergie (Heuschnupfen, Nesselfieber u.a.) im unmittelbaren zeitlichen Zusammenhang mit dem Allergenkontakt, sondern erst verzögert (Reaktion vom verzögerten Typ) nach i.a. zwei bis drei Tagen. Auch die allergische Reaktionsform unterscheidet sich, es entsteht ein Ekzem. Diese Reaktionsdynamik wird beim Epikutantest zur Diagnostik genutzt: Am ersten Testtag werden zumeist am Rücken mehrere verdächtige allergenhaltige Substanzen, die in einer Trägersubstanz (Vaselin u.a.) enthalten sind, luftdicht abgeschlossen (okklusiv) und voneinander durch kleine Kammern aus Aluminium ("chambers") getrennt aufgeklebt. Nach 48 Stunden wird das Pflaster abgenommen und es erfolgt eine erste Ablesung hinsichtlich einer Reaktion am Testort (Rötung, Bläschen, Infiltrat). Nach weiteren 24 Stunden wird die Zweitablesung durchgeführt und festgestellt, ob in Abhängigkeit von der Reaktionsdynamik – eine Allergie oder lediglich eine Irritation vorliegt. Sofern eine oder mehrere Kontaktallergien gefunden werden, erhalten Sie hierüber einen detaillierten Allergiepaß, in dem nicht nur die Allergene angegeben sind, sondern der auch genaue Angaben über ihr Vorkommen und ihre Verbreitung enthält (z.B: Nickel in Modeschmuck, Kaliumdichromat in Zement und Leder, Parabene als Konservierungsstoff in Salben und Kosmetika, Cocamidopropylbetain in Deos und Shampoos, Duftstoffe in Kosmetika und Salben und unzähliges mehr). Die Ablesung eines Epikutantests erfordert erhebliche Erfahrung, Falschablesungen kommen häufig vor und weisen dann fast immer eine viel zu große, ja Unzahl, von Allergenen aus. Ein Allergiepaß ist dann kein wertvolles ärztliches Dokument mehr, das bei der Meidung von Kontaktallergenen hilft, sondern lediglich ein Patienten und weiterbehandelnde Ärzte gleichermaßen verwirrendes Stück Papier mit der Folge, daß auch relevante Dinge dann nicht gezielt vermieden werden können. Grundsätzlich ist ein Allergiepaß immer dann in Frage zu stellen, wenn innerhalb einer Testung mehr als fünf positive Reaktionen gefunden werden. Dies kommt zwar in einigen Fällen (z.B. Patienten mit chronischen Beinvenengeschwüren, beruflicher Kontakt mit besonders vielen und starken Allergenen wie z.B. bei Friseuren) vor, liegt zumeist aber darin begründet, daß in ein noch bestehendes Ekzem "hineingetestet" wurde ("angry back", wütender Rücken), was zu falsch positiven Resultaten führt, oder aber darin, daß schlicht irritative Reaktionen als positive Resultate "fehlgedeutet" wurden. In diesen Fällen ist eine Nachtestung mit den zunächst als positiv gewerteten Substanzen zu empfehlen.

Im Handel stehen zahlreiche Testreihen bestimmter Allergene zur Verfügung, in denen die bei weitem häufigsten Allergieauslöser enthalten sind. Je nach Fragestellung gibt es Testblöcke z.B. für Kosmetik und Haushalt, Friseurstoffe, Zahnfüllstoffe, Acrylate, Technische Öle, Pflanzen, Metalle, Arzneimittel, Salbengrundlagen uvm.

Eine Sonderform des Epikutantests stellt der sogenannte belichtete Läppchentest (Photopatchtest) dar. Hierbei wird prinzipiell wie bem Epikutantest verfahren, allerdings werden alle Testsubstanzen doppelt am Rücken aufgeklebt, wobei jeweils eine Seite nach 24 Stunden zusätzlich mit UVA bestrahlt wird. Tritt eine Reaktion nur auf der Seite auf, auf der belichtet wurde, während auf der unbelichteten Seite bei der gleichen Substanz keine Reaktion erscheint, liegt eine Photokontaktallergie vor, d.h. das Allergen ruft nur in Kombination mit Licht die krankhafte Ekzemreaktion hervor. Häufige Photokontaktallergene sind paradoxerweise insbesondere chemische Lichtfilter in Sonnencremes.
Berufsdermatologie: Die Abklärung möglicherweise oder wahrscheinlich berufsbedingt erworbener Hauterkrankungen (meist Kontaktekzeme, besonders der Hände) gehört zu den wichtigsten Aufgaben des Allergologen. Ob ein beruflicher Zusammenhang mit dem Entstehen einer Hauterkrankung möglich erscheint, wird zunächst wieder in einem ausführlichen Arzt-Patienten-Gespräch erörtert. Zur weiteren Abklärung stehen dann die oben aufgeführten allergologischen Testverfahren zur Verfügung. Sofern die Möglichkeit der beruflichen Bedingtheit einer Hauterkrankung gegeben ist, kann bei Einverständnis des Patienten ein sogenannter Hautarztbericht an den zuständigen Unfallversicherungsträger des Betriebs (Berufsgenossenschaft) erstellt werden. Er dient dazu, eine beruflich bedingte Hauterkrankung im frühestmöglichen Stadium erfassen zu können, damit geeignete Schutzstrategien (sekundäre Prävention) zur Verhinderung einer schweren Hauterkrankung entwickelt werden können. Unter bestimmten Bedingungen werden von der Berufsgenossenschaft meist vorübergehend auch die Kosten für die Behandlung (§ 3 BeKV) übernommen, was für Patienten neben der Prävention (Vorsorge) den Vorteil hat, daß keine Zuzahlungen für Medikamente (wie bei der Gesetzlichen Krankenversicherung) anfallen und zudem ansonsten nicht oder nur bedingt verschreibungsfähige Hautschutzmittel (wasserabweisende Schutzsalben u.ä.) kostenlos vom Arbeitgeber (oder der BG) zur Verfügung gestellt werden.

Ist von vornherein der dringende Verdacht auf das Vorliegen einer schweren berufsbedingten Hauterkrankung gegeben, oder kommt es im Laufe des Hautarztverfahrens zu einer weiteren Verschlechterung des berufsbedingten Hautleidens, erfolgt in Abstimmung mit dem Betroffenen eine Ärztliche Anzeige über eine Berufskrankheit. Was unter schweren beruflichen Hauterkrankungen zu verstehen ist, hängt nicht so sehr vom subjektiven Empfinden des Patienten oder dem klinischen Urteil des Hautarztes ab, sondern ist relativ klar in der Anlage 1 der Berufskrankheitenverordnung (BeKV) unter Nr. 5101 beschrieben: "Schwere oder wiederholt rückfällige Hauterkrankungen, die zur Unterlassung aller Tätigkeiten gezwungen haben, die für die Entstehung, die Verschlimmerung oder das Wiederaufleben der Krankheit ursächlich waren oder sein können." Ob derartige Voraussetzungen im Einzelfall vorliegen, wird von uns geprüft und mit den Betroffenen besprochen, ehe gegebenfalls eine Meldung erfolgt. Grundsätzlich ist es stets Ziel, die volle berufliche Leistungsfähigkeit ohne Berufsaufgabe oder –wechsel wiederherzustellen; erst wenn sozusagen keine andere Chance besteht, sollte die Berufskrankheitenanzeige erfolgen. Wir beraten Sie in diesem Fall über die gegebenenfalls erforderliche Ermittlung der Minderung der Erwerbsfähigkeit, über mögliche Umschulungsmaßnahmen sowie Fragen der Tertiärprävention. Sofern ein Auftrag von einer Berufsgenossenschaft vorliegt, führen wir auch berufsgenossenschaftliche Begutachtungen durch.